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Sociedad Española de Cuidados Paliativos

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Guías Médicas
 

SÍNTOMAS GENITOURINARIOS



Autores:
Lorena del Río Pazos - Médico Interno Residente de 3º año.
Jorge García González - Médico Interno Residente de 2º año.
Luis León Mateos - Facultativo Especialista de Oncología Médica.
Francisco Javier Barón Duarte - Facultativo Especialista de Oncología Médica


    1. Introducción.
    2. Uropatía obstructiva. Retención urinaria aguda.
    3. Hematuria.
    4. Manejo del catéter urinario.
    5. Fístulas vaginales.
    6. Leucorrea.
    7. Metrórragia.
    8. Bibliografía.

1. INTRODUCCIÓN

DISURIA Y POLAQUIURIA

Definición. La disuria, la polaquiuria, el tenesmo y la urgencia miccional constituyen el denominado síndrome miccional. La disuria se define como una micción difícil o dolorosa, mientras que la polaquiuria es la micción frecuente o el aumento en el número de micciones. Para el alivio sintomático es necesario identificar y tratar la causa desencadenante.

Etiología.
  1. Infección: Se caracteriza por el inicio agudo de la clínica.
  2. Invasión tumoral de la vejiga: De inicio insidioso y frecuentemente acompañado de hematuria.
  3. Litiasis ureteral.
  4. Cuerpos extraños: Catéteres uretrales o suprapúbicos, stents ureterales y tubos de nefrostomia percutánea.
  5. Cistitis post-radioterapia: habitualmente con sedimento urinario y cultivo negativo.
  6. Cistitis por fármacos de administración intravesical (BCG, mitomicina C, doxorrubicina, etc…) o sistémica (ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan).
  7. Espamos vesicales.
Tratamiento.
  1. Tratar la causa: Resección transuretral en tumores que infiltran la vejiga; tratamiento antibiótico (trimetroprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulánico o una quinolona).
  2. AINES: Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor.
    • Naproxeno (Naprosyn®): 1 comp (500mg) c/12horas.
      Ibuprofeno (Espidifen®): 1 sobre (400 o 600mg) c/6horas.
  3. Superóxido dismutasa (Ontoseín) por vía local, 8mg/48horas. La eficacia de la administración vía sistémica no ha sido demostrada.
  4. Fármacos anticolinérgicos: Deben utilizarse con precacución si existe un componente de obstrucción urinaria o intestinal. El glaucoma de ángulo cerrado es una contraindicación relativa para estos fármacos.
    • Tolterodina (Detrusitol®, Urotrol®): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
      Oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
      Flavoxato (Uronid®): 1 comp (200 mg) c/6-8 horas.
  5. Bloqueantes alfaadrenérgicos: Tamsulosina (Omnic® 0.4, Urolosin®), Terazosina (Magnurol®), Afluzosina (Alfetim retard®). En casos de disuria relacionada con radioterapia se puede administrar 1 comprimido media hora después de cada sesión de tratamiento.
  6. Analgésicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante® o Nicturol sedante forte®, que combina la fenazopiridina con un antibacteriano, el sulfametizol): 150-200 mg c/8 horas. Se convierte en su forma activa en el tracto urinario.
  7. Excepcionalmente, puede plantearse realizar una derivación urinaria. El circuito ideal es el de menor riesgo de morbilidad a corto plazo pero requiere anestesia general, cirugía abdominal mayor y un mínimo de 5 a 7 días de recuperación postoperatoria. Por tanto, aunque es una alternativa para aquellos pacientes que experimentan gran pérdida de independencia y de calidad de vida es necesario sopesar riesgos y beneficios. No indicada en cistitis post-radioterapia debido al elevado riesgo de complicaciones.

TENESMO URINARIO

Definición. Deseos constantes de orinar, que generalmente se hace en forma de goteo.

Etiología.
  1. Causas neurológicas: Comprensión medular y plexopatía sacra.
  2. Infiltración tumoral de la vejiga o de la uretra.
  3. Estreñimiento.
  4. Infección urinaria.
  5. Cistitis por radiación.
  6. Fármacos: Fenotiacinas, haloperidol, etc.
Tratamiento.
  1. Tratar la causa: Modificar el régimen de los fármacos implicados, tratar la infección, el estreñimiento...
  2. Bloqueantes alfaadrenérgicos:
    • Prazosin (Minipres®): comenzar con 0.5 mg hasta 2 mg c/24 h.
      Afluzosina (Alfetim retard®, Benestan®).
      Tamsulosina (Omnic 0.4®, Urolosin®).
      Terazosina (Magnurol®).
  3. Anticolinesterásticos: Estimulan la transmisión de la corriente nerviosa.
    • Piridostigmina (Mestinon®): 1 comp (60 mg) c/24 horas.

ESPASMO VESICAL

Definición. Cuadro caracterizado por la aparición de un dolor intenso a nivel suprapúbico, de carácter discontinuo, como consecuencia de un espasmo del músculo detrusor de la vejiga.

Etiología.
  1. Crecimiento tumoral intra o extravesical.
  2. Alteraciones psicológicas (ansiedad).
  3. Cistitis postradioterapia.
  4. Utilización de sonda vesical.
  5. Infección.
Tratamiento.
  1. Tratar la causa: El estreñimiento, la infección, cambiar la sonda o disminuir el volumen del balón...
  2. Analgésicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol sedante® o Nicturol sedante forte®): 150-200 mg c/8 horas.
  3. Hioscina (Buscapina®), Hioscina+Dipirona (Buscapina compositum®): 1-2 grageas (10-20 mg) o 1 supositorio (10 mg) 3-5 veces al día.
  4. Antiespasmódicos urológicos:
      Tolterodina (Detrusitol®, Urotrol®): 1 comp (2 mg) c/ 12 horas.
      Oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®): 1 comp (5 mg) c/ 8 horas.
  5. AINES: Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor.
    • Naproxeno (Naprosyn®) 1 comp (500 mg) c/12 horas.
      Ibuprofeno (Espidifen®): 1 sobre (400 o 600 mg) c/6 horas.

2. UROPATÍA OBSTRUCTIVA. RETENCIÓN URINARIA AGUDA

Definición. La uropatía obstructiva es la detención del flujo de orina en un punto entre los cálices renales y la uretra.

Etiología.
  1. Intraluminal: Cálculos, tumores (carcinoma renal o ureteral), necrosis papilar, coágulos.
  2. Intraparietal: estenosis (congénita, postinfecciosa, postraumática o isquémica).
  3. Extraparietal.
    • Compresión extrínseca: fibrosis retroperitoneal, hiperplasia prostática benigna, tumores (próstata o pelvis), ligadura yatrógena de uréter.
    • Disfunción neuromuscular: reflujo vesículoureteral, vejiga neurógena o átona, disfunción de la unión pieloureteral, secundaria a fármacos.
Datos clínicos. La presentación clínica depende de la causa, de la velocidad de instauración y del nivel de obstrucción de la vía urinaria:
  1. Obstrucción del tracto urinario inferior: Cursa con dificultad para iniciar la micción, disminución de la fuerza y del tamaño del chorro y escozor. En caso de retención urinaria aguda se aprecia dolor agudo en hipogastrio, con imperiosa necesidad de orinar y globo vesical.
  2. Obstrucción del tracto urinario superior: Suele debutar con dolor en la fosa renal ipsilateral que puede irradiar hacia genitales, acompañado o no de síndrome miccional.
Diagnóstico. La ecografía es la prueba de imagen de elección. También resultan útiles la urografía intravenosa, TAC abdominal, pielografía retrograda, cistoscopia. Si todavía no hay diagnóstico de cáncer, biopsia y citología urinaria.

Tratamiento. Si la obstrucción es aguda y/o bilateral habrá que intentar desobstruír de forma urgente mediante sondaje uretral, talla vesical o nefrostomía. En caso contrario habrá que valorar la función renal y la reversibilidad del daño; si existe una destrucción irreversible de la vía urinaria se planteará una derivación definitiva.

3. HEMATURIA

Definición. La hematuria consiste en la presencia de hematíes en la orina. Se clasifica en microscópica (>3 hematíes/campo) o macroscópica (>5000/µL).

Etiología.
  1. Nefropatías: Hemoglobinuria paroxística nocturna, glomerulonefritis, vasculitis, LES...
  2. Tumores: Próstata, riñón y urotelio superior, vejiga.
  3. Litiasis renal.
  4. Infecciones.
  5. Traumatismos.
  6. Fármacos: anticoagulantes orales, salicilatos, amitriptilina, etc...
  7. Otras causas: ptosis renal, hidronefrosis, riñón poliquístico.
Diagnóstico.
  1. Anamnesis: Hay que valorar antecedentes urológicos/ginecológicos, ingesta de medicamentos, radioterapia, síntomas asociados (dolor suprapúbico y disuria; dolor lumbar y vómitos), síndroma constitucional, edemas periféricos e hipertensión arterial.
  2. Exploración física: Tacto rectal en varones para valorar el tamaño y la consistencia de la próstata; realizar puñopercusión renal y explorar los genitales externos. Buscar petequias, adenopatías y esplenomegalia.
  3. Pruebas complementarias: Análisis de orina y sangre. Estudio de la coagulación y radiografía simple de abdomen.
Tratamiento.
  1. Medidas generales: Sondaje uretral con sonda de tres vías y lavado vesical con suero fisiológico por si existen coágulos en la vejiga.
  2. Medidas sintomáticas: Forzar diuresis: 3000 cc/día de agua vía oral o de suero salino fisiológico intravenoso. Sonda urinaria permanente. Si existe síndrome miccional acompañante asociar antisépticos urinarios vía oral: Norfloxacino 400 mg/12h, Ciprofloxacino 250-500 mg/12h u Ofloxacino 200 mg/12h.
4. MANEJO DEL CATÉTER URINARIO

Para el sondaje vesical se precisa:
  1. Sonda vesical (Foley o Sylastic).
  2. Guantes estériles desechables.
  3. Lubricante urológico. Suero fisiológico.
  4. Jeringa de 10mm.
  5. Paño y gasas estériles.
  6. Bolsa de orina o tapón.
Es muy importante explicarle el procedimiento al paciente. El enfermo debe estar en decúbito supino con las piernas estiradas si es hombre o flexionadas en caso de que sea mujer. Se debe colocar con la mayor asepsia posible: lavarse las manos y utilizar guantes estériles, lavar los genitales externos y usar un antiséptico, y preparar un campo estéril.

Es preciso lubricar el extremo distal de la sonda y la uretra en el caso de que el paciente sea varón. Hay que introducir la sonda lentamente sin forzar hasta que salga orina. Después se conecta la bolsa de orina y se llena el balón con 10 cc de suero, retirándola hasta que haga tope. Por último se coloca la sonda por encima del muslo y se fija sin que quede tirante.

No está claro si deben emplearse antibióticos profilácticos. El cambio de la sonda de Foley debe hacerse cada 21 días y la de silicona (Sylastic) cada 45 días.

En caso de retención urinaria aguda se pinzará la sonda cada 300-400 mL de orina drenados, esperando unos 15 minutos entre pinzado y despinzado de la sonda con el fin de evitar que la musculatura de la vejiga se vuelva atónica.

5. FÍSTULAS VAGINALES

Definición. Comunicación anormal entre la vagina y el tracto digestivo, piel o vejiga.

Etiología.
  1. Cáncer ginecológico (más frecuente cérvix) o digestivo.
  2. Complicación de cirugía pélvica (histerectomía, etc...)
  3. Toxicidad por radioterapia.
  4. Dehiscencia de by-pass intestinal secundario a obstrucción intestinal.
Datos clínicos. El paso de orina a heces a través de vagina es diagnóstico de fístula vaginal. Si la paciente no lo aprecia se puede colocar un tampón en la vagina e intentar demostrar la presencia de heces u orina. Otros métodos diagnósticos son:
  1. Administración de azul de metileno a través de vejiga o recto y comprobar con coloscopia su paso a vagina.
  2. Cistoscopia o rectocolonoscopia para visualizar el orificio fistuloso.
  3. Fistulograma.
  4. Tomografía computarizada o Resonancia magnética.
Tratamiento. Las fístulas son un acontecimiento devastador y se continúan asociando a una gran morbilidad y mortalidad. El objetivo del tratamiento de las fístulas consiste en contener el fluído, el olor y proteger la piel adyacente, manteniendo la eliminación de heces y orina. Podemos diferenciar varias fases de tratamiento:
  1. Estabilización y diagnóstico: Determinar el origen del trayecto fistuloso. Estabilización inicial, con reposición de volumen y antibióticos si procede.
  2. Tratamiento conservador: Un tercio de las fístulas se pueden cerrar espontáneamente.
    • Continuar con control de electolitos y balance hídrico.
    • En fístulas enterovaginales reducir ingesta oral y añadir omeprazol.
    • Considerar octreótido 0,1mg subcutáneo c/8horas (Sandostatín®).
    • Valorar nutrición parenteral.
  3. Tratamiento definitivo: Si la fístula no se soluciona con tratamiento conservador se valorará cirugía, con resección del trayecto fistuloso y cierre de los orificios. Si la corrección quirúrgica es imposible se debe hacer un esfuerzo por proteger la piel perifistular, intentar aliviar el mal olor y recoger el líquido drenado.

6. LEUCORREA

Definición. Se denomina leucorrea a cualquier flujo vaginal no hemático.

Etiología. Constituye un síntoma ginecológico frecuente, y puede estar relacionado directamente con necrosis producida por tumor, con toxicidad por radioterapia o con una infección sobreañadida.

Datos clínicos. El diagnóstico de leucorrea se basa en la aparición de un exudado que puede ser claro, mucopurulento, purulento e incluso hemorrágico. En caso de exudado abundante es recomendable la toma de muestras con hisopo para tinción de Gram y cultivo. Los gérmenes más frecuentes son:
  1. Cándida albicans, que cursa con secreción no olorosa con prurito.
  2. icomonas y anaerobios, que provocan vaginosis, con exudados amarillentos y malolientes.
  3. Estreptococos y estafilococos, más frecuentes en cervicitis.
Tratamiento. Tratamiento general. En pacientes con tumores que produzcan necrosis es conveniente realizar lavados con antisépticos de uso general, como la povidona yodada (Betadine®), para evitar la aparición de sobreinfecciones.

Tratamiento específico.
  1. Infección por cándida (secreción no olorosa y pruriginosa): se utilizará ketoconazol (Fungarest®, Ketoisdin®,1 óvulo diario 5 días), o clotrimazol (Gine-Canestén®, 1 comprimido vaginal de 500 mg, en dosis única). Si la infección es severa se asociarán antifúngicos sistémicos, como Fluconazol (Diflucan® un comprimido de 100 mg/día, durante 5-7 días).
  2. En las secreciones malolientes se utilizarán fármacos en función del germen causal. El antibiótico más utilizado es metronidazol (Flagyl® 250 mg v.o cada 8-12 horas durante 5 días, o Flagyl® un comprimido vaginal diario durante 10 días).
7. METRÓRRAGIA

Definición. Hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el carácter cíclico de la hemorragia menstrual normal.

Etiología. Es importante confirmar que la hemorragia sea de origen uterino, descartando un sangrado a través del recto, la vejiga o la uretra. Las causas más frecuentes de metrorragia son:
  1. Tumores malignos: cervicales o endometriales. Menos frecuentemente tumores de la vulva, vagina y trompa.
  2. Tumores benignos: leiomiomas uterinos.
  3. Fístula/invasión de endometrio por tumores de origen urinario o digestivo. Inflamaciones pélvicas.
  4. Cuerpos extraños.
Diagnóstico. Dada la asociación entre la metrorragia y los tumores ginecológicos no se puede iniciar un tratamiento sintomático sin haber llegado antes a un diagnóstico a través de:
  1. Historia clínica. Valorar estado hormonal. Estudio de la hemostasia.
  2. Exploración física: Exploración general, palpación abdominal e inspección genital que incluya tacto vaginoabdominal y rectovaginal.
  3. Colposcopia, histeroscopia y laparoscopia.
  4. Pruebas de imagen: Ecografía transvaginal.
  5. Citología y biopsia, para descartar tumores.
Tratamiento.
  1. Valoración incial: Estabilización hemodinámica, con canalización de vía venosa periférica o central. Sondaje urinario. Estudio de posibles coagulopatías y transfusión si hay anemia grave.
  2. Tratamiento específico
    • Tratamiento antibiótico en caso de infección.
    • Legrado uterino si procede.
    • Cirugía con intención radical en tumores malignos resecables.
    • Radioterapia con intención paliativa-hemostática.

8. BIBLIOGRAFÍA

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