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Sociedad Española de Cuidados Paliativos

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Inicio: Guía de cuidados paliativos: Tratamiento del dolor.

Tratamiento del dolor

 

De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80% tienen dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.

Actuación con el paciente

Se define una escalera de analgésicos según su potencia progresivamente mayor.

En primer lugar se le prescriben al paciente los analgésicos del primer escalón (aspirina). Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón (CODEINA o DIHIDRO-CODEINA), combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasará a los opioides potentes (MORFINA), combinados con los del primer escalón (ASPIRINA), más algún coadyuvante si es necesario.

Escalera Analgésica de la OMS
    Opioides Potentes (Morfina) +/- Coanalgésicos
  Opioides Débiles (Codeína, Dihidrocodeína) +/- Coanalgésicos  
Analgésicos periféricos (Paracetamol, AAS, AINES) +/- Coanalgésicos    

¡IMPORTANTE! No mezclar nunca los opioides débiles (CODEINA), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre sí.

Escalera analgésica


Primer escalón

Analgésicos periféricos:

  • Aspirina
  • Paracetamol
  • AINES
Segundo escalón

Analgésicos centrales opioides débiles:

  • Codeína
  • Dihidrocodeína
Tercer escalón

Analgésicos centrales opioides centrales:

  • Morfina
Medicamentos del primer escalón


Aspirina:
 Actúa mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
 Su vida media es de 3 a 6 horas.
 Es muy efectiva en los dolores óseos.

Efectos secundarios:

  Irritación gástrica.
  Dolor epigástrico.
  Hipoacusia.
  Prurito.

Dosis máxima:

  500 - 1000 mg cada 4 horas.

Paracetamol:
  No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina. Su vida media es de 3 a 4 horas.

Dosis máxima:

  1000 mg cada 4 horas.

Antiinflamatorios no esteroides (AINES):
 Constituído por un grupo numeroso de fármacos, con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares.


Medicamentos del segundo escalón


Codeína:
Efectos secundarios:

  Estreñimiento.
  Náuseas.
  Vómitos.
  Mareos.
Dosis máxima:

  60 mg cada 4 horas.

Dihidrocodeína:
Efectos secundarios:

  Idem anterior.

Dosis habitual:

  1 comprimido cada 12 horas.
  Los comprimidos deben tragarse completos y sin masticar.

Dosis máxima:

  3 comprimidos cada 12 horas.


Medicamentos del tercer escalón


Morfina:

Es el fármaco de elección.

Efectos secundarios:

  Estreñimiento.
  Boca seca.
  Náuseas y vómitos.
  Astenia.
  Sudoración.
  Confusión con obnubilación; puede producirse sobre todo al comenzar el tratamiento.

Usos:

 Dolor.
 Disnea.
 Tos.
 Diarrea.

Vida media: ¡ 4 HORAS ¡

Presentaciones, vías de administración y dosificación

Forma oral soluble:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Cuando se use, recordar que las dosis deben darse cada 4 horas

Forma oral sólida:
Preparado de morfina de liberación contínua. Administración: cada 12 horas.
Presentaciones: 10, 30, 60 y 100 mg.

Esquema de dosificación: un paciente que esté tomando codeína a dosis máxima (60 mg cada 4 horas), o Dihidrocodeína a dosis máxima (180 mg cada 12 horas), y no tiene el dolor aliviado, se comenzará con 30 mg cada 12 horas. Si a las 24-48 horas, la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente. Los comprimidos se deben de tragar enteros y no se pueden machacar.

La dosis media diaria suele oscilar entre 120 y 240 mg.
La morfina no tiene techo terapéutico - no existe dosis máxima.

Forma rectal:
No está comercializada y la tiene que preparar el farmacéutico. Puede ser útil en situaciones de intolerancia oral, oclusión intestinal, o agonía. Debe administrarse cada 4 horas en dosis equivalentes o iguales a la oral.

Forma parenteral-subcutánea:
Es una buena alternativa en casos de oclusión intestinal, intolerancia oral o agonía. Debe administrarse cada 4 horas o en perfusión contínua, en dosis equivalentes al 50% de la oral.

Coanalgésicos
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos es el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.

  Corticoides   Antidepresivos   Anticonvulsivantes   Fenotiazinas


Corticoides:


Usos en Cuidados Paliativos
  • Usos generales: aumenta la sensación de bienestar.
  • Usos como analgésicos: en el aumento de la presión intracraneal. En la compresión nerviosa. En la compresión medular. En grandes masas tumorales.


Efectos secundarios:
  • Digestivos (hemorragias).
  • Insomnio (por eso es conveniente darlos por la mañana y al mediodía).
  • Candidiasis oral.


Dosis orientativas:

En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.


Antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas

En algunos casos de dolor neuropático (por afectación de un nervio), y de dolores resistentes de cabeza y cuello pueden ser de utilidad.

Algunos ejemplos de coanalgésicos:
Invasión ósea o de tejidos blandos AINES
Compresión neurológica Corticoides
Espasmo muscular Diazepam, Masaje, Calor
Espasmo digestivo Hisocina, escopolamina
Dolor neuropático Antidepresivos,anticonvulsivantes, anestésicas locales sistémicas, etc...


Otras medidas relevantes
  • Pensar siempre en la posible indicación de tratamiento oncológico específico.
  • En algunos casos pueden ser de utilidad otras medidas como el uso de bloqueos, morfina por vía espinal o radioterapia.
  • En caso de duda o dolor no controlado consultar a servicios especializados como Clínicas del Dolor, Unidad de Cuidados Paliativos o Servicios de Oncología.


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